Förderkreis

zur Vertiefung der Freundschaft
zwischen

Beitrittserklärung
- Bitte ausfüllen, ausdrucken, unterschrieben und per Post an den Schriftführer oder Kassenwart schicken. Danke -

                       HerrFrau                                         Herr Frau

Name                           
Vorname                      
Straße                          
PLZ                             
Ort                               
Telefon                         
Email:                           
Geb.-Datum                 

Ich/Wir treten hiermit verbindlich dem

"Förderkreis zur Vertiefung der Freundschaft zwischen Lienen und St. Marys/Ohio"
    (Kto 40137739 / BLZ 403 510 60)

bei.

Jahresbeitrag in Höhe von EUR 15,00 (in Worten: fünfzehn Euro) pro Person.

Ich/Wir sind damit einverstanden, dass der Jahresbeitrag von meinem/unserem Konto im
Bankeinzugsverfahren abgebucht wird.

Diese Ermächtigung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden.

Name des Geldinstitutes   
BLZ                                 
Kontonummer                  

Der Jahresbeitrag wird am 01.03. eines jeden Jahres von meinem/unserem Konto eingezogen.


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Ort/Datum                                   Unterschrift